Tvist om méngrad og fradrag for degenerative forandringer efter forværring af skulderskade

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hun aldrig havde haft skulderproblemer før ulykken, og at hendes nuværende invaliditet – som har ført til seniorpension – er en direkte følge af traumet i 2019. Hun påpegede, at AES' uafhængige vurdering bør vægte tungere end selskabets interne lægekonsulent.

Selskabet fastholdt, at ulykkesforsikringen kun dækker den direkte skade. De henviste til forsikringsbetingelserne, hvorefter der skal ske fradrag for enhver forudbestående lidelse, uanset om denne var symptomgivende før ulykken. Selskabet mente, at de fundne forkalkninger og slidforandringer i AC-leddet dokumenterede en sygdomsbetinget årsag til forværringen.

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold i, at sagen kræver en fornyet uvildig vurdering. Nævnet fandt det antageligt, at klageren som følge af ulykken i 2019 har et dækningsberettiget mén, der overstiger de allerede anerkendte 10 %.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at der ikke foreligger oplysninger om skuldergener forud for ulykken. Ved operationen i 2020 fandt man – udover de traumatiske senerupturer – også tegn på irritation og inflammation (synovitis), som ifølge Nævnet efter omstændighederne kan være en følge af traumet. Nævnet citerede fra speciallægeerklæringen af 4. april 2024:

"Tidshorisonten fra skade til operation og fundene ved operationen august 2020 taler for permanent nedsat bevægeudslag grundet tilstanden af cuffmuskulaturen."

Ankenævnet konkluderede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) er den rette instans til at vurdere den samlede méngrad og specifikt tage stilling til, i hvilket omfang eventuelle degenerative forandringer reelt skal fratrækkes. Selskabet blev derfor pålagt at indhente og betale for en vejledende udtalelse fra AES og lade denne indgå i en ny behandling af sagen. Eventuel yderligere erstatning skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret blev tilbagebetalt.

Statsministeriet har offentliggjort lægelige oplysninger om statsministerens tilstand efter en undersøgelse på Rigshospitalet den 7. juni 2024.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren kræver, at der ikke foretages fradrag for den tidligere skade fra 2003, da hun anser den nuværende skade (AC-leddet og kravebenet) for at være væsentligt forskellig fra den tidligere (almindelig skulderluksation).
• Klageren mener, at méngraden er fastsat for lavt og bør være mindst 15%. Hun argumenterer for, at selskabet alene har taget højde for bevægeindskrænkning og ikke for andre gener som smerter fra kraveben og skulderblad, tab af muskelmasse, kronisk hævelse, højdeforskel på skuldrene og nedsat erhvervsevne (grundet reduceret arbejdstid).

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder, at méngraden er korrekt fastsat til 5% efter fradrag for den tidligere skade. De henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.6, som fastslår, at der ikke betales godtgørelse for de samme gener igen, hvis forsikrede tidligere har modtaget godtgørelse for gener efter en tidligere ulykke, uanset om de tidligere gener ikke længere er til stede. Selskabet anser skulderen for én legemsdel, og de tidligere og nuværende gener for at være af samme karakter.
• Selskabet afviser klagerens argument om, at hun ikke har haft gener fra venstre skulder i mange år, da dette ikke er relevant for afgørelsen i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Selskabet påpeger, at méngraden fastsættes på grundlag af skadens medicinske art og omfang uden hensyntagen til forsikredes erhverv, sociale situation eller indtægtstab.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige oplysninger: En cheflægekonsulent og en anden lægekonsulent fra selskabet har vurderet, at klagerens varige følger svarede til det i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel beskrevne i punkt D.1.5.3. (5% méngrad efter fradrag for forudbestående invaliditet).
• Funktionsattest (5. marts 2019): Viser nedsat bevægelighed i venstre skulder (fremad-opad fra 180 til 90 grader, udad-opad fra 180 til 110 grader), konstante smerter, smerter i kraveben og skulderblad, forværring ved belastning, samt synligt og målbart muskelsvind af skulderrunding og overarm. Dette svarer ifølge AES méntabel D.1.5.3. til en méngrad på 10%.
• Invaliditetsattest (24. februar 2003): Viser nedsat udad-opad bevægelighed i venstre skulder (aktivt fra 180 til 135 grader, passivt fra 180 til 145 grader) efter den tidligere skade i 2003. Der var ingen muskelsvind anført i denne attest. Klageren oplyste dengang smerter og besvær med at bære tunge genstande og foretage høje løft.
• Forsikringsbetingelserne: Henviser til afsnit 5.1.1. om ulykkestilfælde, afsnit 6.1.3. om udløsning af latente sygdomsanlæg, afsnit 6.1.4. om forværring af følger grundet sygdom, og afsnit 6.1.6. om ingen dobbeltgodtgørelse for samme gener. Afsnit 8.1.6. fastslår, at méngraden fastsættes efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel.