PFA Pensions krav om tilbagebetaling af 274.017 kr. efter efterbetaling fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Da PFA Pension i april 2025 blev bekendt med AES-afgørelsen via klagerens skatteoplysninger, foretog selskabet en genberegning af klagerens økonomiske erhvervsevne. Selskabet konkluderede, at klageren med indregning af AES-erstatningen ikke længere havde et indtægtstab på mindst 10 %, som var betingelsen for udbetaling. PFA rejste herefter et tilbagebetalingskrav på i alt 274.017,49 kr.

Parternes argumenter

Klageren, repræsenteret ved advokat, gjorde gældende, at tilbagebetalingskravet var uberettiget, da ydelserne var modtaget i god tro og løbende var blevet brugt til almindelig forsørgelse i en periode med nedsat indtægt. Det blev anført, at den lange sagsbehandlingstid hos AES ikke skulle lægges klageren til last, og at han ikke kunne indberette en ydelse, før den rent faktisk var tilkendt.

PFA Pension fastholdt kravet og henviste til forsikringsvilkårenes regler om modregning af andre indtægtskompenserende ydelser. Selskabet fremhævede, at klageren i et brev dateret den 30. november 2023 specifikt var blevet advaret om sin oplysningspligt:

"Du skal kontakte os, hvis din helbredsmæssige eller økonomiske situation ændrer sig... Det kan fx være, hvis: ... du begynder at modtage udbetalinger fra andre pensionsselskaber eller arbejdsskadeforsikringer. Giver du ikke besked, risikerer du... at du kan komme til at betale penge tilbage til os, hvis du har fået udbetalt for meget."

Selskabet betonede desuden overkompensationsprincippet, hvorefter forsikringen kun skal dække det faktiske tab op til den valgte dækning, og at klageren ved modtagelse af AES-erstatningen var blevet fuldt kompenseret for sit tab.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold og fandt dermed, at PFA Pension var berettiget til at opretholde tilbagebetalingskravet på 274.017,49 kr.

Nævnet tog udgangspunkt i de juridiske regler om conductio indebiti (tilbagesøgning af uretmæssige betalinger). Som hovedregel kan et selskab kræve erstatning tilbagebetalt, hvis de ikke har været forpligtet til at udbetale den. Selvom dette udgangspunkt kan fraviges ved god tro, fandt nævnet ikke grundlag herfor i denne sag.

Begrundelsen lagde særlig vægt på følgende forhold:

1. Forsikringsvilkårenes punkt 7.1.1.1 angiver klart, at udbetalinger fra arbejdsskadeforsikringer skal indgå i beregningen af den økonomiske erhvervsevne.
2. Selskabet havde i sit brev af 30. november 2023 udtrykkeligt gjort klageren opmærksom på pligten til at oplyse om udbetalinger fra arbejdsskadesager og advaret om risikoen for tilbagebetalingskrav.
3. Klageren kunne derfor ikke have en berettiget forventning om at kunne beholde både den fulde udbetaling fra selskabet og den efterfølgende erstatning fra AES for samme periode.
4. Klageren har ikke lidt et reelt økonomisk tab, da han ved tilbagebetalingen stilles økonomisk, som hvis han havde modtaget AES-ydelserne rettidigt i hele perioden.

Nævnet bemærkede afslutningsvist, at det ikke kunne føre til et andet resultat, at arbejdsskadeerstatningen først blev udbetalt som et engangsbeløb med tilbagevirkende kraft.

Forsikringstageren var dækket af en erhvervsevneforsikring hos PFA Pension og modtog løbende ydelser fra den 1. februar 2022 til den 31. maj 2024. Den 26. marts 2024 blev forsikringstageren tilkendt fleksjob. Samtidig modtog forsikringstageren den 25. marts 2024 en midlertidig afgørelse fra AES, der tilkendte erstatning for tab af erhvervsevne med tilbagevirkende kraft fra den 18. december 2022. Denne erstatning blev udbetalt som et engangsbeløb på 222.821 kr. før skat.

PFA Pension fremsatte den 17. juni 2024 et tilbagebetalingskrav på 190.639,71 kr. for perioden 1. januar 2023 til 31. maj 2024, idet AES-erstatningen skulle modregnes.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren anerkender at skulle tilbagebetale 30.472,50 kr. for perioden 1. april 2024 til 31. maj 2024, da hun startede i fleksjob. Hun bestrider dog tilbagebetalingskravet på 160.167,21 kr. for perioden 1. januar 2023 til 31. marts 2024.

Hendes centrale argumenter er:

• Hun handlede i god tro og opfyldte sin oplysningspligt.
• AES-erstatningen var ukendt på anmeldelsestidspunktet (18. januar 2022) og burde derfor ikke indgå som "indtjening" i beregningen for den omstridte periode.
• Pensionen fra PFA var hendes primære indtægt til dækning af leveomkostninger, og hun finder det urimeligt at skulle tilbagebetale beløbet.
• Tilbagebetalingskravet kan påvirke hendes mulighed for at gå på efterløn.
• Hun mener at være berettiget til PFA-udbetalingen uden modregning indtil fleksjobstart, da den dækkede fornødne leveomkostninger.
• Hun klager over en kort tidsfrist for tilbagebetaling og anmoder om annullering af kravet grundet en genberegning fra AES.

PFA Pensions påstande: PFA Pension gør gældende, at de er berettiget til at regulere udbetalingen med tilbagevirkende kraft. Deres argumenter er:

• Forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.1.1.3 fastslår, at udbetalinger fra andre forsikringer, herunder arbejdsskadeforsikringer, skal medregnes i beregningen af den resterende økonomiske erhvervsevne.
• Forsikringstageren blev informeret den 10. maj 2023 om, at ændringer i hendes økonomiske situation, herunder modtagelse af ydelser fra arbejdsskadeforsikringer, kunne medføre et tilbagebetalingskrav.
• Kravet er baseret på et overkompensationsprincip, der sikrer, at forsikringstageren ikke modtager mere end den maksimale dækning.
• Forsikringstageren har modtaget en større sum fra AES, som kan anvendes til tilbagebetaling.

Oversigt over tilbagebetalingskrav