Fortsat dækning for tab af erhvervsevne ved uafklaret helbredstilstand og for tidlig overgang til generel erhvervsevnevurdering

Selskabets og klagerens argumenter

PFA Pension argumenterede for, at der ikke var dokumenteret helbredsmæssige forhold, der kunne begrunde et erhvervsevnetab på mindst 50 % efter 1. januar 2024. Selskabet påpegede, at de depressive symptomer ikke længere var fremtrædende, at der ikke forelå en egentlig klinisk diagnose på depression, og at spændingshovedpine alene bør kunne håndteres med sund livsstil og ikke bør hindre arbejde på halv tid.

Klageren anførte derimod, at hans funktionsevne fortsat var massivt påvirket. Han understregede, at både egen læge og kommunen vurderede ham som uegnet til selv små praktikforløb:

"Lægerne har vurderet, at jeg ikke er egnet til end at møde ind på et arbejde, og jeg er derfor fortsat helt uegnet til at arbejde én time."

Klageren kritiserede desuden selskabet for at ignorere den lægelige dokumentation vedrørende hans stress-diagnose og de kognitive begrænsninger, der gjorde det umuligt at fungere i en krævende stilling.

Ankenævnet for Forsikring gav klageren medhold. Nævnet konstaterede, at PFA Pension pr. 1. januar 2024 ikke var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne (ethvert erhverv). Begrundelsen var, at klagerens helbredstilstand på dette tidspunkt hverken var stabil eller tilstrækkeligt afklaret.

Nævnet lagde særlig vægt på, at:

• Klageren i hele 2024 fortsat var under udredning, og at hans medicinering løbende blev justeret.
• En speciallæge så sent som i august 2024 opfordrede til yderligere udredning for senfølger efter hjernerystelse.
• Klagerens hidtidige erhverv som chef er kognitivt meget krævende, og symptomerne (hovedpine, hukommelsesbesvær og hurtig udtrætning) fortsat var betydelige.

Ankenævnet fandt det godtgjort, at erhvervsevnen fortsat var nedsat med mindst 50 % i forhold til det hidtidige erhverv både pr. 1. januar 2024 og pr. 1. april 2024 (hvor dækningen ellers ville ophøre). Selskabet blev derfor pålagt at yde dækning på midlertidigt grundlag i overensstemmelse med forsikringsvilkårene. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagerens påstande og argumenter

Klager påstår, at PFA Pension skal anerkende, at han fortsat er berettiget til dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra 1. maj 2024. Han kræver desuden, at forfaldne og ikke betalte ydelser tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24, samt et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klager anfører, at selskabets internetundersøgelse er fejlbehæftet og bygger på fejllæsning og overfortolkning af oplysninger. Han mener, at selskabet ikke har tillagt lægelige og kommunale oplysninger tilstrækkelig vægt eller har fejlfortolket dem. Klager fremhæver, at selskabet ikke har indhentet en neuropsykologisk test, selvom lægelig dokumentation beskriver kognitive vanskeligheder som hukommelsesproblemer, hurtig udtrætning og træthed som klagerens væsentligste problemer.

Klager har fremlagt lægeattester og psykiatriske speciallægeerklæringer, der beskriver kroniske kognitive vanskeligheder, stærkt øget trætbarhed og udtalt mangel på energi, samt en permanent skade på hjernen som følge af langvarig stress. Disse dokumenter understøtter, at klagerens funktionsniveau arbejdsmæssigt og privat er nedsat i væsentlig grad. Klagerens advokat henviser til, at klageren er omfattet af Serviceloven § 85 om støtte til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, og at kommunen har godkendt ham til fleksjob under Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, stk. 2.

Klager bestrider PFA's påstand om, at hans bestyrelsesarbejde indikerer en højere erhvervsevne, og forklarer, at hans engagement i foreningsarbejde er minimalt og ikke kognitivt krævende. Han argumenterer for, at hans uddannelsesmæssige baggrund og tidligere erfaring som højt specialiseret med flere uddannelser betyder, at han ikke med rimelighed kan sammenlignes med ufaglærte personer, der primært udfører manuelt arbejde.

Selskabets argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 30. april 2024. Selskabet har lagt vægt på, at der ses en gradvis forbedring af klagerens symptomer, og at objektive fund er beskedne i forhold til de subjektive klager. PFA mener, at den psykiatriske speciallægeerklæring hovedsageligt bygger på klagerens udokumenterede oplysninger om hjerneskade og subjektive angivelser af kognitive udfordringer. Selskabets lægekonsulent har vurderet, at MR-scanningen viser alderssvarende degenerative forandringer i hjernen, ikke permanent hjerneskade.

PFA anfører desuden, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet bredt i forhold til det brede arbejdsmarked, og at der er en diskrepans mellem klagerens subjektive beskrivelser af helbredet og hans engagement i bestyrelsesarbejdet, som PFA anser for kognitivt krævende.