Afvisning af dækning for tab af erhvervsevne grundet overskridelse af 6-måneders anmeldelsesfrist efter forsikringens ophør

Konfliktens kerne og parternes argumenter

Striden opstod, da selskabet afviste at behandle ansøgningen om tab af erhvervsevne. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 18, stk. 2, hvorefter krav skal anmeldes senest 6 måneder efter forsikringens ophør. Da dækningen ophørte senest ved tilbagekøbet i september 2022, skulle anmeldelsen være sket senest i marts 2023. Selskabet gjorde ligeledes gældende, at kravet var forældet efter Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, da der var gået mere end tre år fra skadestidspunktet.

Forsikringstageren argumenterede for, at hun først i 2025 fik fuldt kendskab til, at ulykken var den direkte årsag til det varige erhvervsevnetab. Hendes repræsentant anførte:

"Klager har således ikke haft viden om, at der var umulig årsagssammenhæng mellem ulykken og de gener/konsekvenser hun nu lægeligt er blevet oplyst om."

Der blev fremlagt en epikrise fra januar 2023, hvoraf det fremgik, at hun på det tidspunkt endnu ikke var færdigudredt, og at hun først skulle afprøves i mindre krævende job, før erhvervsevnetabet kunne vurderes endeligt. Selskabet fastholdt dog, at hun allerede fra 2021 havde været sygemeldt og dermed var bevidst om skadefølgerne, hvilket burde have ført til en tidligere anmeldelse.

Selskabets informationspligt og varsling

Selskabet dokumenterede, at de i juni 2022 havde sendt et fratrædelsesbrev via Min Pension med besked om, at hun risikerede at miste sine dækninger, hvis hun ikke reagerede. Forsikringstageren valgte i august 2022 aktivt at anmode om tilbagekøb af ordningen, hvilket medførte, at alle forsikringsdækninger bortfaldt. Selskabet anførte, at denne procedure var i fuld overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, som tillader at aftale en anmeldelsesfrist på minimum 6 måneder efter ophør.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fastslog, at selskabet var berettiget til at afvise dækning med henvisning til 6-måneders fristen i forsikringsbetingelsernes § 18, stk. 2.

Nævnet lagde vægt på, at forsikringsdækningen ophørte senest ved tilbagekøbet af ordningen i september 2022, og at anmeldelsen først skete i januar 2025, hvilket var langt udover den aftalte frist. Nævnet bemærkede, at en sådan frist er lovlig i medfør af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, så længe fristen ikke er kortere end 6 måneder.

Selvom nævnet fandt det "ønskeligt", at selskabet eksplicit havde informeret om dækningens ophør i selve udbetalingsbrevet fra september 2022, vurderede nævnet ikke, at manglen på denne specifikke information kunne medføre et erstatningsansvar for selskabet eller tilsidesættelse af fristen, da klageren tidligere var blevet varslet om konsekvenserne ved fratrædelse. Da anmeldelsesfristen var overskredet, fandt nævnet det ikke nødvendigt at tage stilling til spørgsmålet om forældelse efter forældelsesloven.

Klageren fik ansættelse hos en ny arbejdsgiver 2 i maj 2018 med en pensionsordning i et andet selskab. Efter fire måneder blev hun opsagt igen, men modtog fuld løn frem til 1. januar 2019. Fra januar til juli 2019 var klageren ledig og på dagpenge, hvorefter hun blev sygemeldt fra ledighed den 12. juli 2019 og modtog sygedagpenge.

Her er en oversigt over klagerens tidslinje for arbejds- og sygestatus:

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker, at Velliv anerkender hendes ret til ydelser fra erhvervsevnetabsforsikringen fra januar 2019 og frem. Hun hævder, at Velliv ikke har vejledt hende tilstrækkeligt og har vildledt hende under telefonsamtaler efter modtagelse af breve fra selskabet. Klageren anfører, at hun allerede i november 2017 ansøgte om ydelser og blev forsikret om, at hun altid kunne vende tilbage med nye oplysninger. Hun mener, at hendes helbredsmæssige udfordringer gjorde hende ude af stand til at gennemskue situationen og håndtere forsikringsforholdene, og at hun i god tro overlod sagen til sin advokat, som desværre ikke fulgte op over for Velliv. Klageren påpeger, at hun først i et virksomhedspraktikforløb ultimo 2020 fik ressourcer til at overskue sin sag og indså, at hun kun kunne arbejde 16-20 timer om ugen.

Vellivs påstande: Velliv har afvist klagerens krav med henvisning til, at forsikringsdækningen ophørte den 1. november 2018, og at klageren anmeldte sit krav for sent (den 25. november 2020), dvs. mere end 6 måneder efter forsikringens ophør, som krævet i de almindelige forsikringsbetingelser. Selskabet fastholder, at klageren ikke har dokumenteret, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst 50% inden forsikringens ophør, hverken medicinsk eller økonomisk. Velliv bestrider også, at klageren har bevist, at hun har modtaget forkert eller utilstrækkelig rådgivning, eller at hun har tilkendegivet et ønske om at videreføre pensionsordningen. Selskabet har ingen noteringer om sådanne samtaler.

Velliv har desuden gjort gældende, at klagerens eventuelle krav på løbende ydelser før november 2017 er forældet i henhold til forældelseslovens § 2 og § 3, hvorefter krav på hver enkelt ydelse forældes 3 år efter, at den kunne kræves betalt.