Afvisning af dækning for PTSD og fysiske gener efter akut kejsersnit (grad 1)

Selskabet henviste desuden til praksis fra Ankenævnet (sag 101038), hvor lignende forløb med akut kejsersnit på grund af iltmangel ikke blev anset som ulykkestilfælde under Forsikringsaftaleloven § 120.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sit krav mod Alka Forsikring. Nævnet fandt det ikke bevist, at klageren havde været udsat for en pludselig hændelse (initialpåvirkning) under fødslen, som var årsagen til hendes gener.

I begrundelsen lagde nævnet vægt på følgende:

• Undersøgelsen af moderkagen viste ingen tegn på løsning eller inflammation, og der var ikke beskrevet andre pludselige hændelser, der kunne forklare iltmanglen hos barnet.
• Den truende iltmangel hos barnet kunne være opstået over en periode på mere end to timer (fra kl. 12.00 til 14.10), hvilket betyder, at der ikke nødvendigvis var tale om en pludselig indtrådt hændelse, men en tilstand opstået over tid.
• Fødsel ved kejsersnit defineres som lægebehandling. Da kejsersnittet ikke var en nødvendig følge af et forudgående dækningsberettiget ulykkestilfælde, var følgerne heraf (herunder psykiske lidelser) undtaget fra dækning.

Nævnet bemærkede afslutningsvist, at spørgsmål om eventuel forskelsbehandling hører under Ligebehandlingsnævnet og ikke Ankenævnet for Forsikring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i en afgørelse af 16. november 2016 kritiseret sygehuset for den behandling, klageren modtog i forbindelse med fødslen, idet Misoprostol blev anset for at være et uhensigtsmæssigt valg, og det var uforsvarligt at sende klageren hjem med kraftige veer.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren påstår, at LB Forsikring skal anerkende, at hun var udsat for et ulykkestilfælde den ... december 2012. Hun argumenterer for, at styrtfødslen var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, og at vurderingen af en pludselig hændelse er uafhængig af den tilskadekomnes køn. Klageren henviser til, at der under en fødsel er store kræfter i gang, som kan forårsage personskade, og at det afgørende er, om den initiale påvirkning har været pludselig, jf. U.2018.7 H. Klageren mener, at fødslens pludselige og voldsomme beskaffenhed samt de efterfølgende fysiske og psykiske skader opfylder definitionen af et ulykkestilfælde.

Klageren har desuden anført, at hun er blevet udsat for direkte forskelsbehandling, jf. Ligebehandlingsloven § 3 a, stk. 2, da LB Forsikring tidligere anvendte et vilkår, der undtog ulykkestilfælde opstået under fødsler fra dækning. Hun opfordrer LB Forsikring til at udbetale 20.000 kr. i godtgørelse for ulovlig forskelsbehandling, som Ligebehandlingsnævnet tidligere har tilkendt i en lignende sag (kendelse nr. 9232 af 3. februar 2022).

LB Forsikrings påstand: LB Forsikring afviser dækning for fødslen/ulykken. Selskabet har tidligere udbetalt 5.000 kr. som godtgørelse for ligebehandlingsspørgsmålet, men fastholder, at en fødsel i sig selv ikke er et ulykkestilfælde, da det er et naturligt og uundgåeligt resultat af en graviditet, og ikke en pludselig hændelse, selvom den går stærkt. Selskabet anerkender dog en grad 2-bristning, som klageren fik under fødslen, som en dækningsberettiget skade, men dette er ikke en del af den aktuelle klage til nævnet.

Selskabet henviser til forsikringsvilkårenes punkt 5, der definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og punkt 6.1, der undtager følger efter lægelig behandling eller sygdom/bestående lidelse. LB Forsikring argumenterer for, at lynfødslen blev udløst af behandlingen med Misoprostol, og at denne lægelige behandling ikke var nødvendiggjort af et ulykkestilfælde. Blødningen 12 dage efter fødslen skyldtes restvæv fra moderkagen og udgør ikke en pludselig initialpåvirkning, men anses som en sygdom eller bestående lidelse, der er undtaget dækning. Selskabet mener, at Misoprostol-behandlingen var den overvejende sandsynlige årsag til det hurtige fødselsforløb.