Afslag på udbetaling ved erhvervsevnetab trods tilkendelse af fleksjob efter skulderskade

Parternes argumenter

Klageren anfører, at han har konstante smerter, der stråler ned i armen og giver kramper, hvilket gør ham ude af stand til at arbejde mere end de 12 timer, kommunen har visiteret ham til. Han påpeger, at selskabets manglende udbetaling har haft store personlige konsekvenser, herunder tab af hans hus.

Selskabet argumenterer for, at vurderingen af erhvervsevnetab er todelt (medicinsk og økonomisk) og uafhængig af kommunens afgørelse. De lægger vægt på, at klageren i sine praktikforløb har præsteret med 100 % effektivitet i 12 timer. Selskabet finder det sandsynliggjort, at klageren i egnede erhverv — såsom undervisning, opsyn eller lagerstyring — vil kunne tjene mere end 1/3 af en normalindkomst, hvorved dækningskravet på 2/3 tab ikke er opfyldt.

Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse om, at klageren ikke får medhold i sit krav om fortsat dækning. Nævnet finder det berettiget, at selskabet pr. 1. november 2021 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da hans helbredstilstand på dette tidspunkt var stabiliseret og stationær.

Nævnet lægger i sin begrundelse vægt på, at det er klageren, der bærer bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 2/3. Selvom klageren har betydelige skånehensyn (ingen tunge løft, undgå fugtigt miljø, nedsat tid), vurderer nævnet ikke, at han er afskåret fra at tjene mindst 1/3 af en normal arbejdsindtægt på det brede arbejdsmarked.

Nævnet pointerer specifikt, at:

1. Tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv er bevis for et dækningsberettiget erhvervsevnetab, da kommunen anvender bredere kriterier end forsikringsbetingelserne.
2. Private forhold som skilsmisse og sociale belastninger ikke kan tillægges vægt i vurderingen af det helbredsbetingede erhvervsevnetab.
3. En arbejdsindsats på 12 timer ugentligt med 100 % effektivitet indikerer en resthvervsevne, der ved blot en minimal forøgelse eller i et mindre fysisk krævende job vil overstige 1/3 af indtægtsgrundlaget.

En funktionsevnebeskrivelse fra oktober 2020 og en speciallægeerklæring fra 29. oktober 2020 bekræftede varige mén i venstre skulder/arm og behov for permanente skånehensyn for skulderarbejde. Klageren ansøgte om udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Forsikringsselskabets udbetalinger og afslag

Topdanmark bevilgede oprindeligt præmiefritagelse og udbetaling for tab af erhvervsevne i perioden fra 1. november 2016 til 1. januar 2017. Efterfølgende blev ydelserne forlænget ad flere omgange, men blev stoppet pr. 1. maj 2018, da selskabet vurderede, at klagerens erhvervsevnetab ikke længere var nedsat med 2/3 eller mere, og tilstanden blev anset for stationær.

Klageren ansøgte på ny efter operationen i august 2017, og ydelserne blev genoptaget fra 1. august 2017 og forlænget frem til 1. februar 2020. Herefter meddelte Topdanmark, at udbetalingen ikke kunne forlænges, da den generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst 2/3. Selskabet henviste til, at klageren i et andet erhverv ville kunne varetage en funktion med passende skånehensyn, der ville udgøre mere end 1/3 af arbejdstiden.

Klagerens fleksjob og argumenter

Pr. 1. juni 2021 blev klageren visiteret til fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 10 timer i et håndværkerfirma, hvor han udfører administrative opgaver og lettere håndværkeropgaver. Klagerens advokat har anført, at fleksjobbet er foreneligt med hans lidelser og skånehensyn, og at han alene kan arbejde 9-10 timer om ugen. Det er afgørende, at jobbet er afvekslende, da klageren ikke er i stand til at udføre rent administrativt arbejde, der kræver langvarig brug af computer.

Klageren har fremlagt timeopgørelser, der viser hans arbejdstid i ugerne 6-16 i 2018:

Selskabets modargumenter

Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. De lægger vægt på, at klageren, trods sine gener, har været i stand til at arbejde tæt på fuld tid i sin selvstændige virksomhed i en længere periode, hvilket indikerer en udnyttelse af erhvervsevnen, der overstiger 1/3. Selskabet mener, at klagerens tidligere håndværkerfag ikke er foreneligt med hans gener, men at han bør kunne varetage administrativt arbejde mindst 3-4 timer dagligt. De påpeger også, at økonomiske og administrative vanskeligheder, snarere end udelukkende helbredsmæssige årsager, bidrog til beslutningen om at afhænde virksomheden.