Afslag på udbetaling ved erhvervsevnetab grundet manglende objektive fund og multifaktorielle smerter

Selskabet overgik pr. 1. december 2024 til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da tilstanden blev anset for stationær. De vurderede, at klageren, trods behov for skånehensyn (ingen tunge løft, skiftende arbejdsstillinger), kunne varetage et bredere udvalg af jobs på det generelle arbejdsmarked. Denne vurdering blev foretaget i overensstemmelse med de administrative principper i Lov om sygedagpenge § 15 og Lov om sygedagpenge § 27 vedrørende kommunal opfølgning, selvom selskabet understregede, at de forsikringsretlige kriterier er selvstændige.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1. december 2024, da klagerens helbredstilstand på dette tidspunkt måtte anses for stationær.

Begrundelsen hvilede på tre hovedpunkter:

1. Manglende objektive fund: Nævnet lagde vægt på, at de lægelige undersøgelser (MR og røntgen) kun viste begrænsede fund i form af alderssvarende degenerative forandringer, og at der ikke var tegn på nervepåvirkning eller muskulær atrofi.
2. Multifaktorielle årsager: Nævnet fremhævede, at smerterne var vurderet som værende af myogen (muskulær) karakter og påvirket af psykosociale faktorer. Da forsikringen udelukkende dækker helbredsbetinget tab af erhvervsevne, kunne sociale eller private forhold ikke indgå i vurderingen.
3. Arbejdskapacitet med skånehensyn: Nævnet vurderede, at de anbefalede skånehensyn (ingen løft, skiftende stillinger, ingen arbejde over skulderhøjde) ikke i sig selv var til hinder for, at klageren kunne varetage et arbejde i mindst 18,5 timer om ugen (halv tid) inden for det generelle arbejdsmarked.

Ankenævnet konkluderede derfor, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i den relevante periode frem til forsikringens ophør.

Hun blev sygemeldt den 22. marts 2023 med 15 timer ugentligt og indledte en arbejdsprøvning i februar 2023, hvor det blev konstateret, at hun maksimalt kunne arbejde 2-2,5 timer om dagen. På baggrund heraf søgte hun Seniorpension, som blev bevilget pr. 1. september 2023, og hendes ansættelse ophørte den 14. september 2023. Klageren mener, at hendes erhvervsevne er væsentligt nedsat, og at hun derfor er berettiget til udbetaling fra PFA.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist udbetalingen med henvisning til, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra sygemeldingstidspunktet den 22. marts 2023.

Selskabet fremhæver, at klageren forud for sygemeldingen i mange år arbejdede 32 timer ugentligt på trods af de diagnosticerede lidelser. PFA vurderer, at flere af diagnoserne var velbehandlede og ikke i tilstrækkelig grad påvirkede klagerens erhvervsevne. Specifikt anføres det, at nervebetændelsen var medicinsk velbehandlet, ryggenerne var sparsomme, og maveproblemerne ikke burde påvirke erhvervsevnen i længere tid end tre måneder.

Hovedpinen vurderes at være spændingsrelateret og muligvis forårsaget af medicinoverforbrug, og den godartede tumor i ørespytkirtlen gav ingen gener. Knogleskørheden påvirkede ifølge PFA ikke erhvervsevnen, især ikke ved stillesiddende arbejde. PFA mener, at klagerens angivelse af en maksimal arbejdstid på 2-2,5 timer dagligt alene baserer sig på hendes subjektive vurdering og ikke er lægeligt dokumenteret.