Afslag på fortsat erhvervsevnetabsydelse efter hjernerystelse trods tilkendelse af fleksjob

I marts 2024 anmodede klageren om at gå ned i tid til 12 timer om ugen (9 effektive timer). Dette skete efter en neuropsykologisk undersøgelse, hvor klageren følte sig bekræftet i, at hun overbelastede sig selv ved at arbejde 20 timer.

Forsikringsselskabets vurdering og de lægelige oplysninger

Nordea Pension ydede midlertidig dækning frem til 1. juli 2024. Selskabet traf herefter afgørelse om at stoppe udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet støttede sig til vurderinger fra egne lægekonsulenter, der stillede spørgsmålstegn ved det aftagende funktionsniveau:

"Følger efter hjernerystelse vil typisk aftage over tid, hvorfor det ikke lægeligt kan forstås, at hun i efteråret 2021 kunne arbejde 24-25 om ugen med primært administrativt arbejde ved pc og nu kun kan arbejde 16 timer effektivt med overvejende lettere praktisk arbejde."

Selskabet kritiserede desuden den neuropsykologiske undersøgelse fra marts 2024 for manglende validitetstests og mente, at klageren burde kunne præstere mindst 25 timer i et job med optimale skånehensyn, herunder ved at indlægge pauser og minimere transporttid.

Parternes argumenter under klagesagen

Klagerens advokat gjorde gældende, at selskabet uberettiget tilsidesatte den neuropsykologiske erklæring, som de selv havde rekvireret. Advokaten fremhævede, at klagerens høje arbejdsidentitet havde ført til, at hun i en periode pressede sig selv ud over det helbredsmæssigt forsvarlige. Det blev anført, at kommunens vurdering af en arbejdsevne på 9 effektive timer i et fleksjob efter Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 119 dokumenterede et erhvervsevnetab på over 50 %.

Selskabet fastholdt, at erhvervsevnetabsvurderingen i forsikringsregi er selvstændig og uafhængig af kommunale afgørelser. De påpegede, at klageren i knap to år havde demonstreret en arbejdsevne på over halv tid, og at der ikke forelå objektive lægelige fund eller forværringer, der kunne begrunde nedsættelsen til 12 timer i 2024.

Ankenævnet traf afgørelse om, at klageren ikke fik medhold i sin påstand om fortsat invalideydelse og præmiefritagelse efter den 1. juli 2024. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle medicinske erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Nævnet lagde i sin begrundelse afgørende vægt på følgende punkter:

• Klageren havde i en længere periode efter ulykken (fra 2021 til 2022) været i stand til at varetage et arbejde på mellem 20 og 25 timer ugentligt.
• De beskrevne skånehensyn, herunder nedsat arbejdstempo og begrænset skærmarbejde, tilsiger ikke i sig selv, at klageren er udelukket fra at varetage et erhverv på mindst halv tid.
• Den neuropsykologiske speciallægeerklæring beskrev kun en "let påvirkning" af kognitive funktioner.
• Vedrørende nedsættelsen af arbejdstiden til 12 timer udtalte nævnet:

"Nævnet bemærker videre, at det forhold, at klageren efter neuropsykologisk undersøgelse i marts 2024 har fået nedsat sin arbejdstid til 12 timer ugentligt (9 effektive timer), ikke kan føre til et andet resultat. Nævnet har henset til, at nedsættelsen af arbejdstiden ikke ses at være begrundet i en forværring af klagerens helbredsmæssige tilstand."

Endelig understregede nævnet med henvisning til Højesterets praksis (U2007.846H), at en kommunal tilkendelse af fleksjob sker efter bredere sociale og personlige kriterier og derfor ikke i sig selv skaber en formodning for dækningsberettigelse under en privat erhvervsevnetabsforsikring.

I juni 2023 blev klageren tilkendt fleksjob og ansat i en 10-timers lønnet fleksjob-stilling, hvor hun dog havde en mødetid på 15 timer ugentligt. Selskabet overgik pr. 1. februar 2024 til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, hvilket resulterede i en nedsættelse af udbetalingerne.

Klageren er omfattet af tre forskellige dækninger (Dækning 1, 2 og 3) med varierende vilkår for dækningsomfang og medregning af offentlig indkomst og tilskud. For Dækning 1 er der ikke hjemmel til at medregne offentlig indkomst, mens det for Dækning 2 og 3 er tilladt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Norli Liv & Pension A/S skal anerkende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med 2/3, og hendes økonomiske erhvervsevne er nedsat med minimum 1/2. Dette skal berettige hende til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra 1. februar 2024 og indtil videre.

Klagerens argumenter:

• Helbredsmæssigt: Lægelige akter, herunder speciallægeerklæringer fra 2019 og 2023, støtter et synspunkt om, at den helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med 2/3. Klageren lider af betydelige kognitive problemer, hovedpine og træthed, som kræver omfattende skånehensyn. Hendes effektive arbejdstid i fleksjobbet er 10 timer ugentligt, ikke 15 timer, hvilket skal tillægges afgørende betydning.
• Økonomisk: Selskabets anvendelse af et vægtet gennemsnit af klagerens tidligere løn og lønstatistikker er forkert. Vurderingen skal baseres på, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder sædvanligvis tjener på det brede arbejdsmarked. Offentligt fleksløntilskud bør ikke medregnes for Dækning 1. Klagerens nuværende indtægt på 24.502 kr. pr. måned er mindre end halvdelen af den relevante sammenligningsindtægt.

Norli Liv & Pension A/S' påstand: Selskabet har været berettiget til at nedsætte klagerens udbetalinger fra 1. februar 2024.

Norli Liv & Pension A/S' argumenter:

• Helbredsmæssigt: Selskabets lægekonsulent har vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat til mellem 1/2 og 1/3, men ikke til 1/3 eller derunder. Der foreligger ikke lægelig dokumentation for en nedsættelse til 1/3 tid. Klageren har tidligere kunnet arbejde mere end halv tid i sit tidligere job, og hendes tilstand er vurderet som uændret eller forbedret. Skånehensynene i fleksjobbet er ikke tilstrækkeligt tilgodeset, og der er ikke foretaget systematiske forsøg på at øge arbejdstimerne.
• Økonomisk: For Dækning 2 og 3 er der hjemmel til at medregne offentlig indkomst og tilskud. Klagerens aktuelle indtjening på ca. 24.500 kr. pr. måned, inklusive offentligt tilskud, overstiger halvdelen af referencekriteriet for en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder (anslået til 40.203,59 kr. pr. måned). Selskabet har anvendt en vægtet gennemsnitsløn baseret på klagerens tidligere stillinger og lønstatistik fra Forbund 1. Klagerens fremlagte lønberegninger fra Forbund 2 er ikke retvisende, da hun ikke var ansat under den overenskomst.