Afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne efter hjerteinsufficiens og overgang til fleksjob

Kommunen tilkendte klageren et fastholdelsesfleksjob pr. 1. november 2021 hos hans hidtidige arbejdsgiver. Ansættelsen blev fastsat til 22 timer ugentligt med en vurderet effektiv arbejdstid på 16 timer, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 122. Begrundelsen var en varigt nedsat arbejdsevne med behov for skånehensyn som nedsat tempo, fleksible mødetider og mulighed for pauser.

Konflikten med forsikringsselskabet

Danica Pension udbetalte oprindeligt ydelser ved tab af erhvervsevne (TAE) fra karensperiodens udløb den 9. november 2021. Selskabet traf dog i november 2024 afgørelse om at stoppe udbetalingerne pr. 1. marts 2025 med den begrundelse, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Selskabet argumenterede for, at de lægelige oplysninger fra 2024 viste stabile forhold uden akutte kardielle symptomer (åndenød i hvile, brystsmerter eller ødemer). Selskabet lagde vægt på, at klageren i et funktionsskema havde oplyst at kunne klare daglige gøremål som indkøb og lettere havearbejde. Danica mente, at klageren med de rette skånehensyn i et ikke-fysisk krævende job ville kunne tjene over halvdelen af sin tidligere løn.

Parternes argumenter

Klageren og hans arbejdsgiver anførte, at trætheden var invaliderende, og at han trods hjertemedicin ikke havde fået det bedre. Klageren fremhævede, at det var en daglig kamp at opretholde 15 timer, og at selskabets vurdering var i strid med den kommunale anerkendelse af hans behov for fleksjob. En speciallæge i kardiologi bakkede klageren op og anførte:

"Pt.s øgede trætbarhed, nedsatte funktionsniveau og manglende energi, kan meget vel have årsag i hans hjertesvigt, som følge af hans blodprop i hjertet fra 2019."

Selskabet fastholdt imidlertid, at træthed som eneste symptom ikke dokumenterede et erhvervsevnetab på 50 % eller derover, og antydede, at sociale faktorer (en syg datter) også kunne påvirke klagerens overskud, hvilket ikke er dækket af forsikringen.

Ankenævnet for Forsikring gav Danica Pension medhold i, at udbetalingerne kunne stoppes pr. 1. marts 2025. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på følgende punkter:

• De lægelige oplysninger fra oktober 2024 beskrev begrænsede objektive fund og ingen aktuelle kardielle symptomer udover træthed.
• Klagerens funktionsniveau var i vidt omfang baseret på hans egne subjektive angivelser, hvilket ikke i tilstrækkelig grad understøttede et erhvervsevnetab på over 50 %.
• Selvom klageren var tilkendt fleksjob, bemærkede nævnet, at dette sker efter andre og bredere kriterier end de forsikringsbetingelser, der gælder for dækning ved tab af erhvervsevne.
• Da klageren varetog en krævende stilling som projektleder i 15 timer om ugen, vurderede nævnet det som sandsynligt, at han ville kunne arbejde mere end 18,5 timer (halv tid) i en mindre krævende stilling.

Nævnet konkluderede, at skånebehovene ikke i sig selv udelukkede arbejde på halv tid i en passende jobfunktion.

Klageren anmoder om fortsat udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra den 1. august 2022. Han argumenterer for, at hans massive træthed er et symptom på nedsat arbejdsevne, hvilket understøttes af lægelige oplysninger og det faktum, at han er bevilget fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 15 timer. Klageren ønsker en ny objektiv vurdering af sagen, eventuelt med en speciallægeerklæring, for at belyse hans massive træthed og dens indflydelse på hans liv og arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension har stoppet udbetalingerne for tab af erhvervsevne pr. 1. august 2022. Selskabet anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad (mindst halvdelen henholdsvis to tredjedele). De fremhæver, at lægelige undersøgelser viser normal hjertefunktion, og at klageren ikke har åndenød, brystsmerter eller svimmelhed. Selskabet betragter træthed som en subjektiv fornemmelse, der ikke i sig selv dokumenterer, at klageren ikke kan varetage et arbejde på mere end halv tid. De mener, at klagerens tilstand var tilstrækkeligt stabiliseret i januar 2022, og at den kommunale bevilling af fleksjob ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kommunale vurderinger inddrager andre kriterier end de forsikringsmæssige helbredsforhold.

Sagens forløb og dokumentation

Klageren har modtaget midlertidig dækning i form af fritagelse for indbetaling og udbetaling af ydelser i perioder fra april 2020 til august 2022. Han har gennemgået flere afklaringsforløb og virksomhedspraktikker, hvor han gradvist øgede sin arbejdstid. Lægeattester har beskrevet trætheden som en kombination af hjertesygdom, medicinbivirkninger og ændrede livsvilkår, og at tilstanden måtte betragtes som varig. Rehabiliteringsteamet vurderede, at klageren opfyldte betingelserne for fleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, og at der var udviklingspotentiale i forhold til timetal og effektivitet, såfremt der kom en afklaring af træthedsproblematikken. Selskabet har dog fastholdt, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et dækningsberettigende erhvervsevnetab.