Afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne trods tilkendelse af førtidspension og flere diagnoser

Klageren deltog i et praktikforløb som administrativ assistent i 2024, men formåede kun at arbejde 4,5 timer om ugen. Hun beskrev betydelige begrænsninger i hverdagen, herunder en gangdistance på kun 500 meter og behov for hyppige hvilepauser. Selskabet fastholdt dog, at der ikke forelå objektive fund, der udelukkede arbejde i en skånsom, administrativ funktion på mindst halv tid (ca. 18,5 timer ugentligt), især da klageren ikke havde problemer med at bruge en computer eller køre bil.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fandt det berettiget, at selskabet pr. 1. december 2024 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, da det på dette tidspunkt ikke længere skønnedes muligt for hende at vende tilbage til sit hidtidige, fysisk belastende erhverv.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af de lægelige oplysninger vurderede nævnet, at de beskrevne gener ikke var uforenelige med at varetage et arbejde på det brede arbejdsmarked på halv tid, forudsat at der tages relevante skånehensyn. Nævnet bemærkede specifikt:

"Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren har oplevelse bedring af sine albuegener... Nævnet har også lagt vægt på, at der ved MR-scanning... af lænderyggen blev fundet relativt fredelige forhold... og at der ikke blev fundet anledning til kirurgi."

At klageren efterfølgende blev tilkendt førtidspension af kommunen, kunne ikke føre til et andet resultat, da de socialretlige kriterier for førtidspension ikke er sammenfaldende med de forsikringsbetingelser, der gælder for dækning ved tab af erhvervsevne i en privat forsikring.

Klageren blev sygemeldt i marts 2021, oprindeligt med stress, men oplevede også kroniske smerter. I februar 2024 blev hun tilkendt førtidspension, og i januar 2024 (med virkning fra februar 2024) fik hun diagnosen fibromyalgi. Hun lider desuden af slidgigt i hænder og nakke, kronisk hovedpine og smerter i venstre skulder. Klageren forsøgte en delvis genoptagelse af arbejdet med 6 timer ugentligt fra september til november 2021, men dette forværrede hendes tilstand, og hun blev igen fuldt sygemeldt.

Klageren har to pensionsordninger hos PFA Pension. Pensionsordning 1 gav indtil den 30. juni 2023 ret til dækning, hvis den helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 procent, og indtjeningen med mindst 10 procent. Fra den 1. juli 2023, hvor ordningen blev videreført privat, ændredes kravet til en nedsættelse af erhvervsevnen til en tredjedel eller derunder. Pensionsordning 2 (fripolice) giver ret til halve ydelser ved en nedsættelse mellem halvdelen og to tredjedele og fulde ydelser ved en nedsættelse til en tredjedel eller derunder.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren er utilfreds med PFA Pensions afslag på yderligere dækning efter den 1. april 2023. Hun anfører, at hendes kroniske smerter, fibromyalgi-diagnosen og den tilkendte førtidspension dokumenterer et betydeligt og varigt erhvervsevnetab. Hun kritiserer PFA for at ignorere hendes subjektive smerteoplevelser og for at basere deres afslag på en forældet forståelse af fibromyalgi som en diagnose. Klageren fremhæver, at hendes forsøg på at vende tilbage til arbejdet forværrede hendes helbred, og at kommunen har vurderet, at hun ikke kan deltage i beskæftigelsesrettede tilbud uden yderligere forværring.

PFA Pensions argumenter: PFA Pension har ydet midlertidig dækning fra den 1. oktober 2021 til den 31. marts 2023. Fra den 1. april 2023 overgik selskabet til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, da hendes tilstand var stabiliseret. PFA fastholder, at der i det lægelige og kommunale materiale ikke er beskrevet helbredsmæssige gener eller objektive fund, der er uforenelige med varetagelsen af et fysisk skånsomt erhverv på mindst halv tid. Selskabet anfører, at fibromyalgi i vidt omfang er en eksklusionsdiagnose, der primært bygger på subjektive klager og provokerede objektive fund, og at diagnosen i sig selv ikke er afgørende for retten til udbetaling. PFA påpeger desuden, at klageren selv har udtrykt et ønske om førtidspension og ikke har deltaget i en arbejdsprøvning med behørige skånehensyn.