Afslag på engangsudbetaling og løbende ydelser ved tab af erhvervsevne trods bevilliget fleksjob på tre timer

På baggrund af forløbene bevilgede kommunen klageren fleksjob med virkning fra 1. juli 2023. I september 2023 påbegyndte hun en ansættelse i fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 3 timer.

Medicinske vurderinger og parternes argumenter

Klagerens advokat gjorde gældende, at den bevilligede fleksjobordning og de faktiske 3 timers arbejde ugentligt var et klart bevis på, at erhvervsevnen var nedsat med mere end 2/3. Advokaten henviste til en speciallægeerklæring fra august 2023, hvor det blev konkluderet:

"Der er overensstemmelse mellem de objektive fund, der er gjort, og de symptomer, hun frembyder fra nakken og fra begge albuer. Patientens symptomer underbygges af de beskrevne kliniske undersøgelser... Patientens aktuelle klager må anses som værende reelle."

PFA Pension argumenterede derimod for, at der var tale om begrænsede objektive fund. Selskabet lagde vægt på, at MR-skanninger af nakken var normale, og at der ikke var tegn på muskelsvind (atrofi), hvilket indikerede, at armene blev brugt normalt i hverdagen. Selskabet mente desuden, at arbejdsprøvningerne ikke var retvisende, da opgaverne i for høj grad belastede de problematiske områder (arme/nakke), fremfor at afprøve klageren i rent kognitive eller administrative funktioner uden fysisk belastning.

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold i klagen. Nævnet fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 30. november 2023.

Nævnet lagde i sin begrundelse vægt på, at de lægelige oplysninger beskrev begrænsede objektive fund, og at disse ikke i tilstrækkelig grad understøttede, at klageren var udelukket fra at varetage et relevant erhverv på halv tid. Selvom klageren har behov for betydelige skånehensyn (ingen tunge løft eller belastning af arme/nakke), udelukker dette ifølge nævnet ikke administrativt eller kognitivt arbejde.

Nævnet pointerede specifikt, at speciallægeerklæringen fra august 2023 fastslog, at klageren ikke har kognitive gener, hvilket taler for en restarbejdsevne i ikke-fysiske erhverv. Endvidere bemærkede nævnet, at en kommunal tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv kan tages som bevis for en dækningsberettiget erhvervsevnenedsættelse i forsikringsretlig forstand, da fleksjob bevilges ud fra bredere sociale og arbejdsmarkedspolitiske kriterier end de snævrere medicinske og økonomiske krav i private forsikringsvilkår.

PFA Pension fastholder, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelserne for udbetaling af engangssummen. Selskabet bemærker, at klageren har bevisbyrden for, at der foreligger et dækningsberettiget erhvervsevnetab.

Forsikringsaftalen

Forsikringsordningen, der blev privat videreført pr. 1. november 2020, giver ret til udbetaling af en invalidesum efter en karensperiode på 12 måneder, hvis den forsikredes generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Erhvervsevnen anses for nedsat til en tredjedel eller derunder, hvis den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Bedømmelsen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til den forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Sagens forløb

Klageren, der er ufaglært, arbejdede som [jobtitel] med en årsløn på 266.000 kr. Hun blev i 2012 opereret for en diskusprolaps i lænderyggen og arbejdede fuld tid frem til 28. oktober 2019, hvor hun sygemeldte sig på grund af lænderygproblemer. Hun blev opsagt fra sit arbejde den 17. februar 2020 og fratrådte ansættelsen den 31. juli 2020. Den 19. august 2020 ansøgte hun om udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Rehabilitering og arbejdsprøvning

Den 11. september 2020 fik klageren foretaget en dekompression og prolapsfjernelse i lænderyggen. Efterfølgende deltog hun i et genoptræningsforløb, hvor hun oplevede god effekt. I perioden fra 21. april 2021 til 18. august 2021 deltog klageren i virksomhedspraktik hos [virksomhed2]. Hun startede med 6 timer om ugen og øgede gradvist til 16 timer om ugen. Praktikforløbet blev dog afsluttet, da opgaverne ikke var hensigtsmæssige for hendes ryg, og hun oplevede tiltagende rygsmerter.

Den 19. august 2021 startede klageren et nyt praktikforløb hos sin ægtefælle i [virksomhed3] med en arbejdstid på 16 timer om ugen. Grundet forværring af generne blev arbejdstiden reduceret til 9 timer om ugen den 30. september 2021 og yderligere til 7,5 timer om ugen den 26. januar 2022. Den 18. august 2022 blev klageren bevilget midlertidigt fleksjob med en arbejdstid på 7,5 timer om ugen og 100% effektivitet i [virksomhed3].

Oversigt over arbejdsprøvningsforløb:

Lægelige oplysninger

Journaloplysninger fra Ortopædkirurgisk Rygklinik den 20. april 2020 viste en reprolaps i lænderyggen og to diskusprolapser/protusioner i brystryggen, med smerter isoleret til lænderyggen. Efter operationen den 11. september 2020 var der god effekt, men klageren oplevede tiltagende smerter i lænderyggen fra marts 2021. En MR-scanning den 4. oktober 2021 viste lette degenerative forandringer og nytilkommet inflammation i lænden, men også regression af diskusherniering. Tilstanden skønnedes stationær med forventning om varige funktionsbegrænsninger og skånehensyn.

Klagerens praktiserende læge vurderede den 19. maj 2022, at klageren trods operation ikke kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet som før, og at det aktuelle timetal på 7,5 timer om ugen var absolut maksimum. Klageren oplyste i et funktionsevneskema af 20. maj 2022, at hun kunne gå 20-30 minutter, sidde 1½ time og stå 45 minutter ad gangen, og at hun kunne løfte/bære 2-3 kg uden hjælpemidler.

Selskabets konklusion

Selskabet har udbetalt forsikringsydelser ved midlertidigt erhvervsevnetab frem til 31. august 2022. Selskabet vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er lægeligt dokumenteret varigt nedsat med mindst 2/3 i henhold til forsikringsbetingelserne. Selskabet finder ikke, at klagerens arbejdsopgaver har været afpasset hendes skånehensyn for rygbelastende arbejde, og mener, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et arbejde i videre omfang end 12 timer indenfor en bredere vifte af erhverv. Selskabet fastholder, at klageren ikke er berettiget til udbetaling af PFA Engangssum, da hun ikke har bevist et erstatningsberettiget erhvervsevnetab.

Rehabiliteringsteamet indstillede den 17. august 2022 til et udviklingsfleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, stk. 2. Teamet vurderede, at klageren var i stand til at arbejde 7,5 timer med 100% effektivitet, og at tilstanden var varig og stationær. Teamet mente dog, at arbejdstid og effektivitet eventuelt kunne være anderledes i en anden arbejdsfunktion, men at dette ikke havde betydning for vurderingen af den samlede arbejdsevne, der vurderes begrænset i ethvert erhverv – svarende til fleksjobniveau.

Klagerens bemærkninger

Klageren anfægter selskabets udtalelse og fastholder, at hendes smerter ikke er forsvundet, og at tilstanden er stationær. Hun mener, at hun var for hård ved sig selv i det første praktikforløb, hvilket forværrede hendes smerter. Hun afviser at have arbejdet 2 1/5 time uden pause og påpeger, at hun altid har brug for pauser på grund af rygsmerter. Klageren mener, at PFA misforstår lægens journalnotater om diskusprolapser og afviser, at hendes ønsker om kontor- og rejsebureauarbejde i 2020 stadig er relevante, da smerterne er vendt tilbage. Hun fastholder, at hun ikke har haft arbejdsopgaver med afpassede skånehensyn, og at hendes nuværende fleksjob er det maksimale, hun kan klare.