Afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende objektive helbredsbeviser og behandlingsnægtelse

Lægelige vurderinger og diagnostisk uenighed

Der har i sagen været betydelig diskrepans mellem de lægelige vurderinger. I december 2021 stillede en neurolog på Center for Funktionelle Lidelser diagnosen paranoid psykose, da klageren udtrykte forestillinger om at være overvåget af selskabet og kommunen samt konspirationsteorier om coronavacciner og "chemtrails". Denne diagnose blev dog senere anfægtet af psykiatriske speciallæger, der i stedet beskrev en kronisk belastningstilstand og en blandet personlighedsstruktur med paranoide træk.

Selskabet har fremhævet, at klagerens kognitive funktioner fremstår bevarede, idet hun i en Mini-Mental State Examination (MMSE) scorede 29 ud af 30 point. Ligeledes viste en Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) i september 2022, at hun kunne gennemføre dagligdags opgaver selvstændigt uden pauser.

Behandlingsresistens og selvmedicinering

Et centralt punkt i sagen er klagerens afvisning af konventionel psykiatrisk behandling. Flere speciallæger har peget på, at medikamentel behandling potentielt kunne have forbedret hendes funktionsniveau, men klageren har konsekvent afvist dette af frygt for bivirkninger. I stedet har hun selvmedicineret sig dagligt med cannabisprodukter, hvilket en psykiater i 2019 karakteriserede som stofmisbrug. Speciallægeerklæringen fra maj 2020 konstaterede:

Klienten er orienteret om behandlingsmulighederne, men giver udtryk for negative forventninger til effekten heraf, hvorfor et behandlingsforsøg er futilt.

Kommunalt forløb og førtidspension

Klageren gennemførte tre kommunale praktikforløb mellem 2016 og 2019, hvor hun arbejdede mellem 5 og 9 timer ugentligt. Hun oplevede dog forværring ved ethvert krav om progression. Selskabet argumenterede for, at hendes gener i vidt omfang skyldtes socialøkonomiske forhold, herunder presset fra den kommunale sagsbehandling, snarere end en egentlig helbredsmæssig lidelse.

Selvom klageren blev tilkendt offentlig førtidspension i november 2023, skete dette efter forsikringens udløb. Klageren har gennem sin advokat fremsat krav om udbetaling med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnet for Forsikring fandt, at der ikke var grundlag for at ændre selskabets afgørelse om afslag på dækning. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad af helbredsmæssige årsager.

I sin begrundelse lagde nævnet vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger forud for forsikringens ophør den 1. februar 2023 beskrev begrænsede objektive fund. Nævnet fremhævede, at klagerens kognitive præstationer i MMSE-testen (29/30 point) og hendes normale psykomotoriske tempo talte imod et massivt erhvervsevnetab. En fysisk funktionsbeskrivelse viste desuden, at hun overordnet havde normal bevægelighed, bortset fra en stram venstre skulder.

Nævnet lagde endvidere afgørende vægt på, at klageren ikke havde fulgt de lægelige anbefalinger om medikamentel behandling af sine psykiske gener, men i stedet havde valgt ikke-lægeordineret selvmedicinering med cannabis. Da prognosen ifølge speciallægerne afhang af en motiveret psykiatrisk behandling, som klageren afviste, kunne de helbredsmæssige årsager til erhvervsevnenedsættelsen ikke anses for tilstrækkeligt dokumenterede i forhold til forsikringens dækningskrav på henholdsvis 50 % og 2/3.

Endelig bemærkede nævnet, at de kommunale vurderinger frem til maj 2023 fortsat pegede på, at klagerens arbejdsevne ikke var endeligt afklaret, og at der var behov for yderligere udvikling. At hun senere blev tilkendt førtidspension (efter forsikringens ophør), kunne ikke føre til et andet resultat for den dækkede periode.

Lægelige vurderinger har vist, at forsikringstageren oplever vedvarende symptomer som uro, angst, træthed, hukommelsesproblemer og diffuse smerter. Hendes egen læge har angivet en god prognose for fuld remission over nogle år. Psykiatriske speciallægeerklæringer fra 2. november 2017 og 16. maj 2020 diagnosticerede en langvarig psykisk belastningsreaktion med angstsymptomer og udbrændthedssymptomer. Disse erklæringer bemærkede begrænsede objektive fund, patientens opfattelse af at være berettiget til førtidspension, og hendes modstand mod konventionel medicinsk behandling, idet hun selvmedicinerede med cannabis. Prognosen på længere sigt blev vurderet som usikker med risiko for kronificering.

Kommunale vurderinger har også spillet en rolle. Den 16. maj 2017 vurderede kommunen, at forsikringstageren ikke var fuldt uarbejdsdygtig i ethvert erhverv. Rehabiliteringsteamet indstillede den 7. juli 2020 til et treårigt ressourceforløb med den begrundelse, at der fortsat var udviklingsmuligheder i forhold til at opnå en tættere tilknytning til arbejdsmarkedet. Den 25. november 2019 blev hun vurderet berettiget til et jobafklaringsforløb, da hun skønnedes uarbejdsdygtig, jf. Social Service Act § 7, grundet stressrelateret lidelse. Ankestyrelsen stadfæstede den 5. marts 2021 kommunens afgørelse om et treårigt ressourceforløb.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens argumenter

Klageren fastholder, at hun stadig er syg og på intet tidspunkt har kunnet klare en arbejdstid på mere end 6-9 timer om ugen i sine praktikophold. Hun mener, at PFA's begrundelse for manglende godtgørelse af hendes generelle erhvervsevne er forkert. Hun anfører, at den psykiatriske speciallæge i erklæringen af 16. maj 2020 har 'fordrejet' hendes udsagn og ikke har læst relevante bilag. Klageren har klaget over psykiateren til Styrelsen for Patientklager. Hun påpeger, at kommunens sagsbehandling har forværret hendes tilstand, og at der er begået alvorlige fejl i sagsbehandlingen, herunder manglende indhentning af dokumenter fra Liaisonklinikken. Hun ønsker at beholde sine udbetalinger fra EET, da hun stadig er syg, og argumenterer for, at økonomisk pres og sygdom er tæt forbundet. Klageren mener, at PFA's sagsfremstilling bygger på 'gamle data' og en 'fordrejet rapport', og bestrider PFA's påstand om, at hun har haft et år med ro.

PFA's argumenter

PFA Pension fastholder, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. september 2020, eller med mindst to tredjedele efter den 1. december 2020, hvor ordningen blev privat videreført under andre vilkår. Selskabet anfører, at klagerens nedsatte funktionsniveau hovedsageligt skyldes socialøkonomiske forhold og ikke primært helbredsmæssige forhold. PFA fremhæver, at der ikke er fundet objektive lægelige tegn på dybere psykopatologi, og at klageren kun i begrænset omfang har fulgt lægelige behandlingsanbefalinger. Selskabet påpeger, at de kommunale arbejdsprøvningsforløb og rehabiliteringsteamets indstilling for et ressourceforløb indikerer fortsatte udviklingsmuligheder og ikke fuld uarbejdsdygtighed. PFA understreger, at bevisbyrden for et erhvervsevnetab ligger hos forsikringstageren, og at selskabet har baseret sin vurdering på alle indhentede oplysninger i sagen.