Afslag på dækning for kritisk sygdom: Tidligere blodprop konstateret som bifund opfyldte ikke diagnosekrav

Selskabet fastholdt, at man ikke kan yde dækning alene baseret på scanninger foretaget flere år efter hændelsen, da de biokemiske beviser (blodværdier) er et obligatorisk krav i definitionen af en dækningsberettiget kritisk sygdom.

Klagerens modargumenter

Klageren gjorde gældende, at en hjertelæge havde bekræftet, at der utvivlsomt ville have været udslag i blodværdierne, hvis de var blevet målt under episoden i 2020. Han mente, at de objektive skader på hjertet, der nu var konstateret, burde være tilstrækkelig dokumentation for, at hændelsen havde fundet sted og opfyldte betingelserne.

Ankenævnet traf afgørelse om, at klageren ikke har krav på udbetaling af forsikringssummen. Nævnet fastslog, at det er klageren, der bærer bevisbyrden for, at forsikringsbetingelserne for udbetaling er opfyldt.

I sin begrundelse lagde nævnet afgørende vægt på, at diagnosen efter § 7 B i forsikringsbetingelserne skal kunne dokumenteres ud fra specifikke biokemiske og kliniske kriterier. Nævnet udtalte:

"Nævnet har blandt andet lagt vægt på, dels at klagerens tidligere og forbigående blodprop ikke er dokumenteret ud fra typisk stigning/fald af blodværdierne, dels at der ikke er lægelig dokumentation for enten pludseligt opståede typiske, vedvarende brystsmærter eller samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer."

Da blodproppen først blev konstateret som et bifund flere år efter den formodede hændelse, og da der ikke forelå nogen form for lægelig verifikation (blodprøver eller EKG) fra selve hændelsestidspunktet i 2020, fandt nævnet det ikke bevist, at tilfældet opfyldte kravene til en dækningsberettiget kritisk sygdom. Klageren fik derfor ikke medhold i sin klage.

Klageren blev akut indlagt den 30. juni 2022 med symptomer på blodprop i hjertet. På grund af personalemangel på Akutafdelingen blev der ikke taget blodprøver for blodværdierne troponiner m.v. Efterfølgende har flere kardiologiske overlæger dog uafhængigt af hinanden konkluderet, baseret på EKG-undersøgelser, myokardiescintigrafi og journalnotater, at klageren havde en akut blodprop i hjertet i juni 2022, som har medført varigt mén og hjertesvigt. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har den 12. juli 2023 fastslået, at den behandlende læge handlede i overensstemmelse med dansk lovgivning, selvom blodprøver ikke blev taget.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at han er berettiget til udbetaling af forsikringssummen. Han anfører, at selskabets krav om målbarhed af blodproppen via specifikke blodprøver er urimelige og bør tilsidesættes i medfør af Aftaleloven § 36. Klageren henviser til, at lægelig praksis ikke altid kræver disse specifikke målbarhedskriterier for at stille diagnosen akut blodprop i hjertet. Han påpeger, at vilkårene bør tolkes til gunst for forbrugeren i henhold til Aftaleloven § 38b. Klageren mener desuden, at selskabet skal forrente beløbet efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabets påstande og argumenter

Forenede Gruppeliv har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes § 7 B for "Blodprop i hjertet (hjerteinfarkt)". Selskabet anfører, at diagnosen skal være dokumenteret og baseret på typisk stigning og fald af blodværdierne (troponiner eller CK-MB) samt mindst ét af to yderligere kriterier (sygehistorie med brystsmerter eller EKG-forandringer). Selskabet fastholder, at disse krav er almindelige i forsikringsbranchen og stemmer overens med Videnscenter for Helbred og Forsikrings (HEFO) anbefalinger. Selskabet bestrider, at Aftaleloven § 38b finder anvendelse, da der er tale om en gruppelivsforsikring, hvor forsikringsbetingelserne ikke er et individuelt forhandlet aftalevilkår.