Afslag på dækning for kritisk sygdom efter traumatisk hjerneblødning grundet manglende neurologiske udfaldssymptomer

Selskabet understregede, at de tidsnære journaler skal tillægges størst vægt:

"Der er i klagers tilfælde ikke lægefaglig dokumentation for objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, da klager i de tidsnære lægelige akter er beskrevet med normale neurologiske forhold, ligesom den objektive undersøgelse af klager under 24 timer efter indlæggelsen har været upåfaldende."

Ankenævnet for Forsikring gav ikke klageren medhold. Nævnet fastslog indledningsvist, at det er klageren, der bærer bevisbyrden for, at dækningsbetingelserne er opfyldt. Nævnet fandt, at denne bevisbyrde ikke var løftet, da der ikke var dokumentation for samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som påkrævet i forsikringsbetingelsernes § 42 I.

Nævnet lagde i sin begrundelse afgørende vægt på de tidsnære hospitalsjournaler fra indlæggelsesdagen den 30. november 2024, hvor det eksplicit var noteret, at klageren fremstod uden kognitive deficit og uden neurologiske udfald. Ankenævnet tilsluttede sig vurderingen fra Videncenter for Helbred & Forsikring (HEFO) om, at klagerens symptomer i form af hovedpine, svimmelhed og opkastninger ikke kunne adskilles fra den hjernerystelse, han også pådrog sig ved overfaldet. Da hjernerystelse ikke betragtes som et neurologisk udfaldssymptom i forsikringens forstand, og da de senere konstaterede gener (høretab og føleforstyrrelser) ikke med sikkerhed kunne relateres til de oprindelige blødninger, var betingelserne for udbetaling ikke opfyldt. Det forhold, at et andet selskab havde valgt at udbetale erstatning, kunne ikke føre til et andet resultat i denne sag.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at han opfylder betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom. Han hævder at have haft neurologiske udfaldssymptomer, herunder svimmelhed, høretab og forværret tinnitus/støj, umiddelbart efter faldet og under indlæggelsen. Klageren mener, at disse symptomer er varige følger af hjerneblødningen, og at forsikringsbetingelsernes liste over dækningsberettigede symptomer er eksempler og ikke udtømmende. Han henviser desuden til, at et andet forsikringsselskab har udbetalt på næsten enslydende betingelser, og at PFA bør indhente en speciallægeerklæring for at belyse sagen tilstrækkeligt eller udbetale pr. kulance. Klageren påpeger også, at kaos på hospitalerne under COVID-19-nedlukningen kan have medført mangelfuld registrering af hans symptomer.

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 5.2.6. Selskabet anfører, at der ikke var samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Ifølge selskabet dækker forsikringen ikke psykiske symptomer, kognitive gener, hovedpine og træthed alene. Selskabet fremhæver, at diagnosen skal være bekræftet af en neurologisk speciallæge, og at andre årsager til symptomerne skal være udelukket. PFA bemærker, at klageren ved indlæggelsen blev fundet neurologisk intakt, og at oplysninger om kognitive gener først fremkom senere. Selskabet understreger, at klageren har bevisbyrden for, at der foreligger en dækningsberettiget diagnose, og at selskabets forsikringsvilkår er forskellige fra andre selskabers.

Relevant dokumentation

Sagen er belyst gennem klagerens pensionsbevis og tilhørende pensionsvilkår, samt omfattende journalnotater fra hospitaler, ØNH-klinik, neurologer og neuropsykologer. En medicinsk vurdering fra Videnscenter for Helbred & Forsikring er også fremlagt.